הפרעת קשב – על מה כל המהומה? / ד"ר איתי ברגר

מאת: ד"ר איתי ברגר, היחידה לנוירולוגיה של הילד והמרכז הנוירו-קוגניטיבי, הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

הפרעת קשב (ADHD) היא הליקוי הנוירולוגי-התפתחותי השכיח ביותר בגיל הילדות. ההפרעה מתאפיינת בשילוב של (לפחות חלק) מהסימנים הבאים: טווח קשב קצר, מוסחות, אימפולסיביות ואי שקט מוטורי בעוצמה הגורמת להנמכה תפקודית ביותר מהקשר אחד ( בית, ביה"ס, משפחה).
לא מדובר במחלה ולא נכון לאמר "לכל ילד שני יש היום הפרעת קשב" משום שלא כל אחד ממלא את קריטריונים. ילדים ומבוגרים שאינם סובלים מהנמכה תפקודית משמעותית לא יוגדרו כלוקים בהפרעת קשב גם אם טווח הקשב שלהם קצר. מחקרים מבוססי קהילה מצביעים על כ 5-8% מהאוכלוסיה הכללית העונים לקריטריונים. זהו מספר גבוה מאד אך הוא רחוק מ"כל ילד שני".

מדוע חשוב לאבחן?
משום שמדובר במצב כרוני המנמיך מאד את היכולות, מפריע לתפקוד וגורם ללוקים בו ולסביבתם סבל רב. הקשיים בתפקוד בולטים ברוב תחומי החיים – בבית, בלימודים, ביחסים החברתיים-משפחתיים, בדימוי העצמי ובמצב הרוח. חלק אף סובלים מתופעות נלוות הכוללות - התנהגות אנטי חברתית (CD), עקשנות והתנגדות (ODD), הפרעות במצבי הרוח, חרדה וליקויי למידה.
רבים מגיעים לאבחון באיחור כשהם סובלים כבר מדימוי עצמי נמוך, מהישגים לימודיים נמוכים, מקשיים חברתיים ומבעיות בהתנהגות. בעבר נטו לחשוב כי עם ההתבגרות התופעות חולפות אך כיום ידוע כי מאפיינים רבים אינם חולפים ומנמיכים את התפקוד גם בגיל המבוגר.
מחקרי הדמיה מוחית תפקודית מראים כי בקרב ילדים שלא אובחנו ולא טופלו גם אם הם בריאים בדרך כלל, קיים איחור בבשלות ובצמיחת רשתות מוחיות באופן המעכב את ההתפתחות. ממצאים אלו הודגמו בעיקר בקליפת המוח הקדמית, באיזורים האחראיים בין השאר גם על תפקודים ניהוליים כמו שליטה, ויסות ובקרה עצמי וכן על תפקודים לימודיים-אקדמיים, זכרון ושפה. בשל ההשפעה ארוכת הטווח על מהלך ההתפתחות וההשפעה על תפקודו של האדם הבוגר מומלץ לאבחן מוקדם ככל האפשר ולמנוע פגיעה ארוכת טווח.
יחד עם זאת בציבור רווחת ביקורת רבה בנוגע לאספקטים הנוגעים בהפרעת קשב. רוב הביקורת מכוונת כלפי הטיפול התרופתי אך יש אף המפקפקים בקיומה של אבחנה זו וטוענים כי מדובר בווריאציה התנהגותית נורמטיבית שאינה מהווה ליקוי. הביקורת גורמת לרתיעה ומובילה פעמים רבות לאיחור
בפניה לאבחון. אנו מוצאים במחקרים כי ביחס למספרם הכללי באוכלוסייה, רק מיעוט מכלל הלוקים בהפרעת קשב אכן מאובחנים.

תהליך האבחון - עניין לאנשי מקצוע
מתיאור הקריטריונים להגדרה ניתן לראות כי הם ניתנים להטיה סובייקטיבית. פרושה של הנמכה תפקודית משמעותית תלוי בתפיסתם של הבודק ושל הנבדק, של מוסר המידע (מורה,הורה) על סמך הדיעה האישית, הרמה הכלכלית חברתית, הציפיות האישיות ועוד. כך שאותם נתונים עלולים להתפרש באופן שונה (תקין/לא תקין) על ידי אנשים שונים.
גם שכיחותן הגבוהה של התופעות הנלוות עלולה לגרום להטיה. חלק מהתופעות הן בעצם הסיבה לסימני הפרעת קשב ובאחרים התופעות הן התוצאה. בין שליש לחצי מהמאובחנים יסבלו מתופעה נלוות אחת לפחות. לכן האבחון מורכב והגישה הטיפולית תלויה במידה רבה בקיומן או בהעדרן של תופעות נלוות. למשל – ילד הסובל גם מהפרעת קשב וגם מדיסלקציה יזדקק פעמים רבות לטיפול בהפרעת הקשב על מנת לאפשר לו לשבת וללמוד אך גם לסיוע חינוכי בלעדיו לא ירכוש את הכלים לקריאה. מתן סיוע רק בתחום אחד לא יתרום לשינוי משמעותי. מכיוון שההגדרות אינן לוקחות בחשבון הבדלים תרבותיים, הבדלים מגדריים או הבדלים התפתחותיים וגם אינן מפרטות באלו כלים אבחנתיים בדיוק יש להשתמש בעת קביעת האבחנה, הרי הטיה אפשרית עלולה להשפיע על האבחון.

סמנים ביולוגיים
להפרעת קשב יש בסיס ביולוגי מוכח וידוע. מדובר בליקוי מוחי הממוקם במארג עצבי הכולל בעיקר את קליפת המוח הקדמית, גרעיני הבסיס והצרבלום. לרוב מדובר בהפרעה בהפרשת מוליכים עצביים ברשתות האחראיות על קשב. הבסיס המוחי- ביולוגי נחקר אך מורכבות הבדיקות, עלותן ולעיתים גם מידת הסיכון הנדרשת על מנת לבצען אינן מאפשרות שימוש קבוע בכל מי שנחשד כסובל מההפרעה. הוכחות מוצקות וברורות הנובעות ממחקרים במשפחות ובקהילות וכן פענוח רבים מסודותיו של הגנום האנושי הובילו לגילויים של מספר גנים המעורבים בליקוי. ממחקרים אלו ניתן להסיק כי ב 77% מהמאובחנים קיימת סיבה גנטית. לכן שכיח למצוא יותר מבן משפחה אחד המראה את המאפיינים. יש כמובן גם אינטראקציות סביבתיות המובילות להופעת הסימנים בנבדק הבודד. גורמים כגון חבלת ראש, חשיפת העובר לאלכוהול או לסמים במהלך ההריון, משקל לידה נמוך ופגות עלולים לגרום להפרעת קשב גם באנשים להם אין בסיס גנטי.
אין מבחן אחד או בדיקת מעבדה בודדת היכולה לאבחן הפרעת קשב באופן חד משמעי ולכן הגדיר משרד הבריאות את הקריטריונים הדרושים, קבע כי על תהליך האבחון הראשוני להימשך כ 45-60 דקות לפחות ואף הגדיר מי אנשי המקצוע היכולים לקבוע אבחנה.
קיים פער גדול בין המידע הגנטי ביולוגי הדמייתי לבין תהליך האבחון הקליני. הקלינאי המאבחן, מסתמך על כלים פשוטים בהרבה הכוללים לכל הפחות: בדיקה נוירולוגית התפתחותית מלאה, מילוי שאלונים -
וקבלת חוות דעת מכל הנוגעים בתחום (המטופל עצמו, הורים, מורים ועוד). חלק מהכישלונות בטיפול שייכים לילדים בהם האבחנה שנקבעה אינה נכונה. לכן לפני קביעת האבחנה אין להסתמך על גורם אחד בלבד ויש לאסוף נתונים מכמה שיותר גורמים במאמץ להפוך את התהליך לאובייקטיבי ככל האפשר.

אז מה עושים?

1. מתייחסים להפרעת קשב כאל "ספקטרום" הכולל טווח רחב של סימנים וסימפטומים ולא כאל ליקוי בודד.
   
   
2. מזהים את המגבלות הקשורות בקריטריונים האבחוניים הנוכחיים ומתקנים את הדרוש בעת קביעת הקריטריונים. 
   
   
3. במהלך האבחון יש לקחת בחשבון גורמים בעלי השפעה אפשרית כגון – גיל, רמה התפתחותית, מגדר, רקע תרבותי חברתי ולאתר את קיומן של תופעות נלוות המצריכות התייחסות ייחודית. 
   
   
4. מקדמים המשך מחקר שיסייע בהבנת הגורמים, הקשר בין גנטיקה לסביבה וגורמים משפיעים אחרים. 
   
   
5. יש הכרח להרכיב סוללה אבחונית אחידה, מדויקת, מתוקפת ומקובלת על כל העוסקים בתחום. רצוי לשלב בסוללה זו מדדים אובייקטיבים ככל האפשר ולצמצם בכך את ההטיות. סוללה כזו תחייב את כל בעלי המקצוע העוסקים באבחון ובטיפול בהפרעת קשב, תאפשר להעלות את הדיוק בקביעת האבחנה כמו גם מעקב מדויק מבחינת המהלך ההתפתחותי לטווח הארוך ואת השפעתם ויעילותם של מרכיבי הטיפול השונים.

שיפורים אלו הם בעלי פוטנציאל להעלות באופן משמעותי את יכולת הדיוק האבחוני ובכך הם בעלי פוטנציאל להשפיע השפעה רחבת היקף על מדדים הקשורים בבריאות הציבור.

המאמר פורסם במוסף bio של הארץ לרגל יובל לאגודת ניצן, פברואר 2015